工伤认定的几种条件（不能认定为工伤的交通事故医保报吗）

有朋友公司的一位员工小A，骑着电动车为公司办事，因为心里想着事没注意红灯，直接就闯了过去，然后不幸出了车祸。

这起交通事故，交警判定小A全责。

小A在事故中受了伤，治疗后还落下了9级伤残。

那么问题来了：小A这样的情况算工伤吗?

一、工伤认定的几种条件

根据国家《工伤保险条例》第三章工伤认定第十四条，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四)患职业病的;

(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害。

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

参照这7条工伤认定条件，你们觉得小A的案例该适用哪一条呢?

我一开始是根据第6条来判断的，即上下班途中非本人主要责任的交通事故算工伤，而上面案例中小A是交通事故的主责方，不能认定为工伤。

但后来我在江苏省人社厅官网上查了一些案例，推翻了我之前的想法。

因为我上面的判断混淆了一个概念，就是小A出车祸不是在上下班途中，而是在出公差期间。

所以小A的情况不适用第6条，而是第5条的“因公外出期间”，这种情况下发生的交通事故不需要考虑责任问题。

江苏省人社厅官网上有一篇2018年11月18日发布的文章，《细说交通事故的工伤认定问题》就列举了类似的情况：

所以，我认为小A的情况，不存在《工伤保险条例》第16条规定的法定排情形，就应认定为工伤。

总之，同样是交通事故，不同的情况工伤认定会不同。

大致可以总结如下：

1. 如果是上班时间或工作场所因工作原因，或者是因公出差的交通事故，不受交通事故责任的限制，应该认定为工伤；

2. 如果是上下班途中发生交通事故，主责方不能认定为工伤，而非主责方（包括同等责任、次要责任、无责任和无法认定的情形）应该认定为工伤。

3. 上下班途中因个人原因受伤（非交通事故），也不能认定为工伤。

二、不能认定为工伤的交通事故，医保报吗?

再来延伸一下。

假设上面案例中，小A不是因公外出办事，而是上班或下班途中闯红灯导致的交通事故呢?

按照上面的条款和结论，因为小A是主责，所以没法认定为工伤，无法享受工伤待遇。

那么这种情况下，医保能报销吗?

我看到有些人说，只要是交通事故，医保都不予报销。

其实并不能一刀切。

在交通事故中，有些情形是可以使用医保报销的。

《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

那么，在上下班途中因被保人个人主责导致的交通事故，无法认定为工伤、且没有第三方负担的，就可以用医保报销。

这和个人摔伤的情况是一样的道理，医保能报销。

提醒下，如果是第三方责任、应该由第三方负担的，但隐瞒实情用医保报销的，那就涉嫌欺诈骗保了。