【案件事实】

陈颖孕10+周在嘉禾妇儿医院门诊建档并定期产检，2022年1月10日，陈颖孕16+1周因下腹痛、阴道少量褐色分泌物入住嘉禾妇儿医院住院治疗，医院诊断为先兆流产、妊娠期轻度贫血、IVF-ET术后、盆腔手术史及左侧卵巢巧克力囊肿等，经完善相关辅助检查，卧床休息后出院。

2022年2月12日，陈颖产检行超声检查，发现双胎中的一胎停育。

2022年2月15日，陈颖孕21+2周因腹阵痛入住嘉禾妇儿医院住院治疗，入院诊断为双胎妊娠一胎胎死宫内，妊娠期轻度贫血、IVF-ET术后、盆腔手术史及左侧卵巢巧克力囊肿等，经行保胎、抗感染等相关对症处理后，陈颖症好转后出院。

2022年4月12日，陈颖因“停经29+1周，腹痛伴阴道褐色分泌物3天，加重8+小时”再次入住该院，入院诊断为：宫内孕29+1周孕1产0，先兆流产，双胎妊娠一胎胎死宫内；体外受精-胚胎移植术后，盆腔手术史，妊娠合并左侧卵巢巧克力囊肿，入院后完善相关检查及给予保胎、抑宫缩治疗，陈颖情况好转，于2022年4月14日出院，但出院后腹痛加重，伴阴道褐色分泌物于2022年4月15日7：00急入嘉禾妇儿医院，入院后给予相关治疗后，陈颖腹阵痛加重，嘉禾妇儿医院考虑有先兆流产可能，当日转丰台医院继续治疗。

2022年4月16日12：25，陈颖以“停经29+6周，反复右下腹痛7天”为主诉转入丰台医院，入院初步诊断考虑为：先兆早产，孕2产0孕29+6周未产，妊娠期贫血，双胎妊娠一胎死宫内，胚胎移植术后，妊娠合并左卵巢囊肿，两次盆腔术后（子宫内膜异位症手术），妊娠合并甲状腺功能亢进；入院后给予相关检查及对症处置并请相关科室会诊，陈颖入院后腹痛反复，2022年4月17日13：35，护士发现胎动消失，14：00陈颖血压下降、胎心消失，丰台医院考虑为腹腔内出血，于15：40行剖腹探查术+子宫下段剖宫产术+子宫破裂修补术+盆腔病损切除术+肠粘连松解术，术中见腹腔大量积血及血凝块，剖宫产娩出一男死婴，一纸样胎儿，术后陈颖转宣武医院继续治疗。

【医疗损害鉴定】

明正鉴定中心于2022年10月21日出具北京明正[2022]临鉴字第1882号《司法鉴定意见书》载明：2022年9月30日，鉴定人在鉴定中心召开了有医患双方及相关专业临床专家参加的医疗损害司法鉴定循证会。循证会上，司法鉴定人告知了本案的鉴定人、鉴定目的、用于此次鉴定的材料及鉴定风险事项等，医患双方分别签字确认并陈述了各自意见，回答了鉴定人和专家的相关询问。

鉴定人依据委托人提供的现有文证资料，结合鉴定循证会上所了解情况，综合分析如下：

一、嘉禾妇儿医院的诊疗行为是否存在医疗过错。

1.据送检病历材料所见，患者陈颖2021年10月6日因“结婚1年未避孕未孕”在北医三院行胚胎移植术，移植胚胎两枚，均成活，B超检查提示双胎妊娠、双绒双羊。孕10+周时在北京嘉禾妇儿医院建档并定期产前检查，属于高危孕产妇，医方在产前检查程中按照相关诊治规范进行了产前检查并履行了病情告知义务。患者孕16+1周、孕21+2周因下腹痛、阴道少量褐色分泌物两次入住该院住院治疗，经行保胎、抗感染等相关对症处理后患者症状好转，无腹痛，无阴道流液，医方在患者这两次住院过程中的诊疗行为符合诊疗规范，且履行了病情告知义务，其诊疗行为未见明确医疗过错之处。

2.2022年2月12日患者行超声检查发现双胎中的一胎停育，大小相当于17W+5D，其停育原因考虑与胚胎自身发育情况有关，与医方诊疗行为之间无明确因果关系。

3.2022年4月12日患者因“停经29+1周，腹痛伴阴道褐色分泌物3天，加重8+小时”再次入住该院，针对该患者反复出现的腹痛、阴道有褐色分泌物等情况，医方未引起高度注意，未及时邀请外院相关科室专家会诊或建议患者转外院完善相关检查、明确病因，所给予的诊治措施缺少针对性，其诊疗行为存在过错，一定程度上延误了患者所患疾病的诊治时机，与其损害后果的发生之间存在一定因果关系；

另在患者本次住院过程中，针对患者存在的感染征象，医方未给予抗感染治疗，其治疗措施不完善，亦存在过错，对于患者所患疾病的诊治、预后存在一定的不利影响。

4.2022年4月14日患者从该院出院，出院后仅一天患者又因“停经29+4周，下腹痛12小时”入住该院，入院后医方同样对患者腹痛、阴道有褐色分泌物等情况未引起高度注意，未及时邀请外院相关科室专家会诊，也未及时将患者转外院完善相关检查、明确病因，其诊疗行为存在过错，一定程度上延误了患者所患疾病的诊治时机，与其损害后果的发生之间存在一定因果关系。

5.关于该院的其他诊疗行为，经审阅送检材料，未发现医方存在其他医疗过错之处。

二、丰台医院的诊疗行为是否存在医疗过错。

1.患者陈颖2022年4月16日以“停经29+6周，反复右下腹痛7天”为主诉转入丰台医院，依据该患者入院时的主诉、病史、临床查体及辅助检查等情况，医方入院初步诊断考虑为“先兆早产；孕2产0孕29+6周，未产；妊娠期贫血；双胎妊娠一胎死宫内；胚胎移植术后；妊娠合并左卵巢囊肿；两次盆腔术后（子宫内膜异位症手术）；妊娠合并甲状腺功能亢进”是正确的，入院后给予告知病情、完善相关辅助检查、观察生命体征变化及宫缩、胎心情况及抑制宫缩、预防感染、营养支持等对症处置符合诊疗规范。

2.根据该院病程记录及护理记录所示，本例患者转入该院后多次诉下腹痛（主要为右下腹疼痛，伴有右侧腰痛，呈持续性），伴有阴道褐色分泌物，特别是入院当日晚23：40出现腰痛加重症状，疼痛难忍、无法入睡，且其病史已经明确提示其前期在外院治疗过程中已有腹痛数日，药物对症治疗后未见明确好转，医方在患者当日晚23：40出现腰痛加重症状后考虑为泌尿系结石，于4月17日0：00请泌尿外科会诊后，泌尿外科建议行泌尿系超声及尿常规检查、解痉止痛对症处理，但医方当时并未完善泌尿系超声检查，延迟至4月17日上午九点多才完成泌尿系超声检查，检查结果提示未见明确泌尿系结石；在4月17日凌晨医方请泌尿外科会诊并给予对症处理之后，患者仍多次诉有右下腹疼痛，医方在随后的诊治过程中虽再次请泌尿外科及请普外科会诊，但并未根据患者既往盆腔手术情况、现病史及辅助检查情况进行相应的病因分析及鉴别诊断，未考虑到患者存在泌尿系结石以外的其他疾病，其病因分析不足，处置措施缺少针对性，延误了患者所患疾病的处置时机。

在4月17日14：00后患者出现血压下降、失血性休克征象时才考虑到患者不除外腹腔内出血的可能，其后才给予相关抢救治疗，此时胎心已经停止、胎儿胎死宫内，患者出现失血性休克征象，其后经行剖腹探查及剖宫取胎术，证实患者存在子宫破裂，胎儿胎死宫内，故此认为医方上述过错与本例患者一胎胎死宫内、子宫破裂、失血性休克的损害后果的发生之间存在一定的因果关系。

3.关于医方所行剖腹探查+子宫下段剖宫产手术+子宫破裂修补术+盆腔病损切除术+肠粘连松解术的手术操作、术后对症处置、转外院继续治疗及患方所诉医方用药、病情告知等问题，经审阅送检材料，未发现医方存在其他医疗过错之处；关于患方所诉医方病历记录矛盾、不真实的问题，不属于本次医疗损害司法鉴定范畴，故不予评论。

三、医院的医疗过错与该患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。

综合患者自身状况、本次妊娠期间本身所存在的高风险性、现有医疗技术水平的局限性及该院的医疗过错因素、后续在外院的诊治情况，结合医疗过错原因力大小的相关理论研究成果及解释，认为该院的医疗过错原因力大小应为次要因果关系。

丰台医院在对本例患者的诊治过程中存在病因分析不足、辅助检查不及时不完善、诊治措施滞后的医疗过错，其过错与本例患者上述损害后果的发生之间亦存在一定因果关系。认为该院的医疗过错原因力大小应为次要因果关系。关于本例患者2022年2月12日行超声检查发现双胎中的一胎停育（胎死宫内），其停育原因考虑与胚胎自身发育情况有关，与医方诊疗行为之间无明确因果关系；关于患方所诉其他损害后果（如子宫腺肌症），经审查本次送检材料后认为：无据证明与两家医院的诊疗行为之间存在因果关系。

六、鉴定意见。

1.嘉禾妇儿医院对陈颖的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与陈颖的损害后果（一胎胎死宫内、子宫破裂、失血性休克）之间存在因果关系，原因力大小为次要因果关系；医方过错与陈颖的（一胎停育、子宫腺肌症）之间无明确因果关系。

2.丰台医院对陈颖的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与陈颖的损害后果（一胎胎死宫内、子宫破裂、失血性休克）之间存在因果关系，原因力大小为次要因果关系；医方过错与陈颖的（一胎停育、子宫腺肌症）之间无明确因果关系。

3.陈颖子宫破裂并行修补术构成十级伤残，其误工期、护理期、营养期评定为伤残评定前一日。

【鉴定机构书面答复】

明正鉴定中心于2022年11月8日回函答复如下：

1.关于原因力大小的问题。

我中心出具的“司法鉴定意见书(北京明正[2022]临鉴字第1882号)”鉴定意见中关于原因力大小是指北京嘉禾妇儿医院与北京丰台医院对陈颖的损害后果（一胎胎死宫内、子宫破裂、失血性休克）各承担次要责任，并非北京嘉禾妇儿医院理解的两家医院共同承担次要责任。

2.关于责任比例的问题。

根据司法部《医疗损害司法鉴定指南》(SF/T0097-2021)以及《人身损害与疾病因果关系判定指南》(SF/T0095-2021)相关条款之规定，次要因果关系的责任比例在16%-44%，最终责任比例的划分由人民法院决定。

【法院审理】

1.医疗费一项，双方争议焦点主要为陈颖在造成本案损害发生前产生的医疗费应否赔偿，本院认为，两家医院对陈颖子宫破裂、胎儿宫内死亡、失血性休克，诊疗行为存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系，前期试管婴儿胚胎植入成活的医疗费，以及因为试管婴儿保胎产生的住院费、日常产检费系保障胎儿顺利生产而产生的实际投入，因为医院的过错行为导致目的无法实现，使必然发生的费用成为无益投入，应该视为孕妇因此次损害产生的合理损失。

故此损害虽未发生在两家医院诊疗行为的全过程，但两家医院对陈颖在损害发生前各医院产生的相关保胎、产检费用亦应承担责任。

但鉴定意见同时指出，医方过错与陈颖的一胎停育、子宫腺肌症之间无明确因果关系，然而陈颖2022年2月一胎停育与另一胎保胎的费用合并产生，难以剥离，故此本院对一胎停育的费用不予扣减，但陈颖于2022年10月在协和医院就诊治疗子宫腺肌症的1613.06元费用，本院不予认定。此外，未有证据证明陈颖治疗胃痛与本案损害有关，故本院对首都医科大学中医门诊及同仁堂治疗胃痛的相关费用支出亦不予认定。

2.关于医保及商业保险已赔付的部分，陈颖是否有权再向侵权人主张一节，本院作如下认定：

（1）医保部分，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。当事人受到的医疗费用损失部分，已通过社会保险机构报销了该部分费用，则由社保机构享有对赔偿义务人的追偿权，当事人不应再重复主张，故本院按陈颖个人自付金额计算医疗费损失。

（2）商业保险赔付部分，患者投保商业险的目的是为了在必要的时候获得保险理赔以减轻医疗费压力或者享受保险公司提供的高端医疗服务，而不是为了减轻医院的赔偿责任。医院也不是保险合同的当事人，不享有患者与保险公司保险合同上的权利，亦不负担合同义务。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

因此，投保商业险，及获得理赔，并不改变其与医院之间的诊疗及医疗损害法律关系，并不减轻医院的医疗损害赔偿责任，故陈颖另获得商业保险赔付与本案无关。

3.关于两家医院承担赔偿责任的比例，依据鉴定机构对两家医院的责任认定，以及鉴定机构针对嘉禾妇儿医院函件的回复意见，结合陈颖自身的身体情况、本次妊娠期间本身所存在的高风险性、现有医疗技术水平的局限性，本院确定两家医院各承担30%赔偿责任。